湘潭日?qǐng)?bào)社全媒體記者 鄭鐿慧子

(相關(guān)資料圖)

少花錢，看好病，一直是老百姓最樸素的愿望之一。

2019年，湘潭市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(簡(jiǎn)稱DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，2021年正式實(shí)際付費(fèi)。經(jīng)測(cè)算，到2022年，湘潭市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，湘潭市被評(píng)為國(guó)家DRG付費(fèi)示范城市。從“試點(diǎn)”到“示范”，意味著前期試點(diǎn)工作取得成功，具備全面推廣的條件，背后是湘潭醫(yī)保3年多的默默耕耘。

合理檢查，合理用藥，合理治療，減少不必要的檢查與用藥等過度醫(yī)療行為，住院看病，醫(yī)生幫你管好賬，這個(gè)愿望正隨著DRG付費(fèi)的深入推進(jìn)，在蓮城大地一步步成為現(xiàn)實(shí)。

就醫(yī)檢查正悄悄“瘦身”

在湘潭市的一家醫(yī)院里，市民王先生請(qǐng)醫(yī)生給父親做核磁共振檢查。醫(yī)院安排三位專家聯(lián)合會(huì)診評(píng)估后告知王先生：病人不需要做這項(xiàng)檢查，別花冤枉錢，有醫(yī)保也不行。

近兩年，和王先生有相似經(jīng)歷的病人越來越多。只是，大家不知道悄悄“瘦身”的檢查和DRG支付方式改革有關(guān)。

“患者在就醫(yī)診療過程中，對(duì)DRG是無感的?！笔嗅t(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“DRG改變的是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付規(guī)則，對(duì)參?；颊邅碚f，支付方式、報(bào)銷比例都沒有變化。但是，卻可以間接地影響患者的看病錢?！?/p>

該負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋，DRG付費(fèi)方式 ，是根據(jù)診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。這是一種有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性、不合理醫(yī)療費(fèi)用支付，有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生的方式。

談起這點(diǎn)，在湘潭市某醫(yī)院腫瘤科住院的陳阿姨最有發(fā)言權(quán)。陳阿姨2020年下半年不幸診斷為乳房惡性腫瘤，手術(shù)后需要定期接受化療，每月住院1—2次。長(zhǎng)期住院的陳阿姨更直觀地感受到這兩年住院的明顯變化。

“從2021年起，住院時(shí)間變短了，費(fèi)用省了，負(fù)擔(dān)輕了?！睋?jù)了解，陳阿姨2021年每次住院平均5天，較上一年縮短了1天;每次住院平均花費(fèi)6000多元，較上一年減少了1500元;扣除醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付平均2000多元，較上一年節(jié)省了500元。

患者就診體驗(yàn)感的提升來源于醫(yī)院對(duì)于支付方式改革的重視。據(jù)了解，試點(diǎn)以來，湘潭大多數(shù)醫(yī)院將DRG改革列為“一把手”工程，科室改革情況實(shí)施月報(bào)制度，醫(yī)療行為得到進(jìn)一步規(guī)范、精準(zhǔn)。

以湘潭市一醫(yī)院為例，醫(yī)院通過頂層優(yōu)化設(shè)計(jì)，針對(duì)每月DRG結(jié)算反饋數(shù)據(jù)，召開?？艱RG分析會(huì)，深入探討改善臨床路徑，加強(qiáng)診療全過程的質(zhì)量控制工作。

“DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視發(fā)展診療技術(shù)?！痹撛航槿脶t(yī)學(xué)科主任賀智高對(duì)此深有感觸。以該科室最常開展的靜脈曲張手術(shù)為例，在過去的支付方式下，醫(yī)院一般會(huì)通過植入球囊阻止血液流動(dòng)，然后實(shí)施手術(shù)。DRG改革后，科室著重提升醫(yī)生手術(shù)水平與精準(zhǔn)度，通過微創(chuàng)方式結(jié)扎靜脈，阻止血液流動(dòng)實(shí)施手術(shù)，既可節(jié)省5000元左右的耗材費(fèi)用，病人痊愈得也更快。2022年，賀智高所在科室得到長(zhǎng)足發(fā)展，成為人才匯聚的“小高地”，培養(yǎng)出了一批醫(yī)道圣手。

DRG付費(fèi)醫(yī)院范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大

今年，湘潭市開展DRG付費(fèi)擴(kuò)面工作，新增實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)21家，實(shí)現(xiàn)了全市行政區(qū)域、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院全覆蓋，DRG結(jié)算住院人次占全部住院人次的75.8%，DRG結(jié)算醫(yī)?；鹫急冗_(dá)85%，提前完成國(guó)、省DRG支付方式改革三年行動(dòng)年度目標(biāo)，在2022年國(guó)家局新一輪試點(diǎn)交叉評(píng)估中獲評(píng)“優(yōu)秀”?？梢哉f，DRG付費(fèi)下，醫(yī)?；鸹ǖ酶爸怠绷?，醫(yī)保部門主導(dǎo)下的“價(jià)值醫(yī)療”得到體現(xiàn)。

“從目前的效果來看，改革總體平穩(wěn)有序。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2021年6月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)至2022年9月，試點(diǎn)醫(yī)院共減少住院醫(yī)療費(fèi)用4.9億元，平均住院日減少1.19天。試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比上升1%，藥品和材料占比分別下降0.64%和0.21%，結(jié)構(gòu)更加合理;費(fèi)用控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償提升，目前全市試點(diǎn)醫(yī)院基金支付比達(dá)109%。實(shí)際付費(fèi)以來，試點(diǎn)醫(yī)院住院病人個(gè)人自負(fù)同比減少1.36億元，減輕了病人負(fù)擔(dān)。在這位負(fù)責(zé)人看來，湘潭的DRG支付改革是成功的，基本實(shí)現(xiàn)了患者得實(shí)惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)的三方共贏目標(biāo)。

但DRG本身并不是萬能的。“以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，DRG支付方式只能解決一條腿的問題，如果病人兩條腿都需要置換，那怎么辦?對(duì)醫(yī)院來說，兩個(gè)都做，肯定賠錢;如果曲線救國(guó)，讓病人重新辦一次住院，不僅增加費(fèi)用，還給病人添麻煩?！睂?duì)此，他說，“DRG本質(zhì)上是一套管理工具，需要不斷完善調(diào)整付費(fèi)規(guī)則，讓醫(yī)保支付政策服務(wù)于臨床的實(shí)際需要。”

在湘潭，醫(yī)保部門仍在不斷完善付費(fèi)方案，比如探索14個(gè)中醫(yī)病種按同病同效同價(jià)實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)，制定日間手術(shù)、惡性腫瘤、生育單列病例等病種與DRG統(tǒng)一分組付費(fèi)方案。每年還會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化本地化的細(xì)分組、權(quán)重、費(fèi)率等關(guān)鍵要素，提高與臨床的契合度。

接下來，湘潭醫(yī)保部門將落實(shí)DRG三年行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)所有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際付費(fèi)，逐步推廣到一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際付費(fèi)。針對(duì)目前醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)DRG的監(jiān)管較為薄弱，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已不適應(yīng)改革的現(xiàn)實(shí)情況，還將加強(qiáng)DRG智能監(jiān)控，組織專項(xiàng)檢查，確保改革成果真正惠及于民。